由一例恶性腹水说开去
检验医学
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某日下午进行胸腹水常规检查，某个腹水标本外观呈淡黄色，微浊，无凝块；Rivalta反应阳性（2+）；红细胞阳性（1+）；白细胞计数、单个核细胞和多个核细胞都在正常范围内。同时发现该标本中有大量异型细胞——胞体：明显大于白细胞，圆形或不规则，单个或成团存在，有明显立体感和套叠现象；胞质量少；胞核异常增大，不规则，可有空泡，核染色质疏松呈粗颗粒状。初步怀疑为癌细胞。
离心后取沉渣推片、瑞氏染色。油镜下形态特点：①细胞体积中等大小，呈单个散在排列分布，亦可见“桑葚状”细胞团和套叠现象；②细胞核大，呈圆形、椭圆形或不规则形，核仁明显且呈强嗜碱性；③胞浆蓝色，可见空泡；④有的细胞类似造血原始细胞，胞核大，细胞质深染且细胞膜周围有分布均匀的囊泡样“瘤状突起”；⑤可见少许分裂象，结合梁华兵等人[1]对胸腹水癌细胞形态学的报道，考虑为腺癌细胞。遂建议完善脱落细胞学检查，病理回报“发现大量腺癌细胞”。
直接镜检和瑞氏染色细胞形态如下：
直接镜检（10 X 40）
细胞图片
瑞氏染色（10 X 100）
细胞图片
直接镜检（10 X 40）
细胞图片
瑞氏染色（10 X 100）
细胞图片
直接镜检（10 X 40）
细胞图片
瑞氏染色（10 X 100）
细胞图片
直接镜检（10 X 40）
细胞图片
瑞氏染色（10 X 100）
细胞图片
直接镜检（10 X 40）
细胞图片
瑞氏染色（10 X 100）
细胞图片
患者陈某，女，50岁，主因“确诊胃低分化腺癌6月余，发热伴右侧肢体乏力2天”入院。
胃低分化腺癌多发淋巴结转移、腹膜广泛转移、心包及心包周围转移；慢性肾功能不全CKD4期；双肾造瘘术后；腹腔置管引流术后；双肾积液D-J管置。
引起癌性腹水的原因以转移性肿瘤为主，老年人和男性主要见于肝脏和胃肠道恶性肿瘤，女性则以卵巢肿瘤多见。某些少见的如肠系膜肿瘤、腹腔淋巴瘤、腹膜原发性肿瘤等也应引起重视，常需通过一些特殊检查才能明确诊断。
为腹水进行性加重伴消瘦、腹痛、腹胀、不规则发热，部分病人腹部可触及肿块。实验室检查主要为轻、中度贫血，血沉不快，腹水多为渗出性，部分外观为血性。上述特征应考虑为癌性腹水的可能，需进行反复腹水查找癌细胞。腹水中查找癌细胞简单、经济，同时具有确诊意义。
张晓明等[2]对34例恶性腹水的临床资料作一回顾性分析。其中男19例，女15例，年龄17~85岁，40岁以上27例（79%）。症状体征：蛙腹9例，腹部揉面感25例，全腹有轻度非固定压痛23例。实验室检查：渗出液26例，漏出液5例，混合性3例。外观淡黄或轻度混浊27例，血性5例，乳糜性2例。比重1.008~1.024。李凡他试验，26例（+），3例（+/-），5例（-）。白细胞计数0.035~3.68*109/L，多形核16%~74%。腹水蛋白定量有26例>30g/L，血色素45~110g/L。血沉8~76mm/h，其中25例在正常范围。
是一种对诊断恶性肿瘤较好的检查方法，其不足之处在于检出率低。近年来，对腹腔积液细胞学检查的研究有所进展，切片细胞学检查、膜式超薄液基细胞学技术和免疫磁珠三种方法可显著提高肿瘤细胞检出率[3]。
易晓欢等人[4]对良恶性腹水的血清相关指标、血清肿瘤标志物、腹水常规生化相关指标进行了研究，结果表明，血清清蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、血清癌抗原CA125,血清CA153、腹水有核细胞数、腹水白细胞、腹水清蛋白在良恶性腹水中含量差异无统计学意义(P＞0.05);在恶性腹水组中血清癌胚抗原(CEA)、血清CA199高于良性腹水组，差异有统计学意义(P＜0.05);恶性腹水中腹水乳酸脱氢酶(LDH)明显高于良性腹水，差异有统计学意义(P＜0.05);良性腹水中腹水腺昔脱氢酶(ADA)明显高于恶性腹水，差异有统计学意义(P＜0.05)。
闰海润等[5]探讨蛋白芯片技术检测多肿瘤标志物对良恶性胸腹水的鉴别诊断价值。比较恶性组与良性组中胸腹水CEA、AFP,、CA125、CA153、CA199、CA242、hCG、β-HCG、HGH、Ferrifin值，恶性组明显高于良性组，统计学分析有显著差异，两组胸腹水NSE、PSA、f-PSA值比较差异无统计学意义。
传统的定性诊断主要依靠常规脱落细胞病理学检查和生化指标，免疫细胞化学技术在组织病理诊断中应用广泛，但在细胞病理学诊断中的应用较少。何秋香等[6]发现，ICC法与HE法相结合能提高恶性胸腹水诊断的敏感性。这两种方法的联合检测阳性率高达93.4%，其敏感性较单纯的细胞学检查有显著性提高(P<0.05)。此外胸腹水行免疫细胞化学染色有标本新鲜、操作方便、细胞抗原性保存较好等优点，因此值得推广应用。最后，良恶性腹水鉴别诊断检测方法指标较多，为了提高腹水诊断的准确性，采用多种指标联合检测的方法是一个较好的选择。
参考文献：
[1]梁华兵，卢兴国.胸腹水癌细胞形态学检验诊断的实践与体会[J].检验医学,2013(06):557-560.
[2]张晓明,张维,郑春大.癌性腹水34例临床分析[J].临床消化病杂志,2004(04):178-179.
[3]岳巧艳，袁捷.腹腔积液细胞学检查的研究进展[J].实用癌症杂志,2009(06): 678-679
[4]易晓欢,古丽巴哈尔·司马义.191例不明原因腹水病因及临床分析[J].重庆医学,2016,45(27):3858-3860
[5]闫海润，金大伟，仝连信，等.恶性胸腹水应用蛋白芯片肿瘤标志物检测的临床价值[J].国际检验医学杂志,2009(07): 657-658.
[6]何秋香，朱启建，陈建欧，等.免疫细胞化学技术在胸腹水脱落细胞学诊断中的应用[J].温州医学院学报,2006(05): 466-468.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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